Зеленский, МОЗ и популизм. Кто пострадает от остановки медреформы
Торможение на резком повороте
В начале мая президент Владимир Зеленский авторитетно заявил, что медицинскую реформу следует безотлагательно усовершенствовать. Мол, нельзя допустить закрытия 300 больниц и увольнения 50 тыс. медиков, а около 1 тыс. больниц получат гораздо меньшее финансирование по сравнению с прошлым годом. Информацию относительно реформы, которая поступает из разных источников, глава государства называет противоречивой. Правда, не говорит, из каких аудитов или исследований получил цифры о закрытии заведений и увольнении врачей.
Министр Максим Степанов кивает головой: надо покрыть дефицит финансирования и даже увеличить зарплаты медикам.
“Это не значит, что мы собираемся сворачивать реформу. Наоборот, ее надо реализовывать, но существенно изменив, учитывая украинские реалии и исправив допущенные при ее планировании ошибки. Уже в этом году все медицинские учреждения должны получить финансирование не меньшее, чем в прошлом. Необходимо повышение зарплат врачам и среднему медицинскому персоналу второго и третьего звена – это более 400 тыс. медиков”, – говорит он.
По словам министра, чтобы повысить зарплаты 435 тысячам медиков, необходимо дополнительно выделить 11 млрд грн, и это будет сделано с 1 июля 2020 года за счет государственного бюджета Украины.
Председатель комитета Верховной Рады по вопросам здоровья нации Михаил Радуцкий предлагает изменения в закон о государственных финансовых гарантиях медицинского обслуживания населения, а также увеличение финансирования системы здравоохранения в следующем году вдвое – до 6% ВВП.
При этом премьер-министр Денис Шмыгаль уверяет, что речь идет о “продолжении и реализации в полном объеме медицинской реформы с коррективами, которые внес сегодня коронавирус”.
Реалии украинской медицины
Упомянутый закон о фингарантиях был принят в октябре 2017 года. С этого момента началась подготовка учреждений здравоохранения к будущей реформы. Первичное звено – семейные врачи, педиатры и терапевтами – присоединилось к ней в 2018 году. Украинцы начали подписывать декларации со своими врачами, которых можно свободно выбирать, Национальная служба здоровья (НСЗУ) начала платить за это направление в больницы по принципу «деньги за пациентом». «Буквы» уже писали об этом, как медреформе угрожал откат с приходом на пост министра Ильи Емца. Сейчас в электронной системе eHealth зарегистрировано почти 30 млн деклараций, а зарплаты врачей первички выросли в несколько раз.
1 января к реформе должны были присоединиться все остальные медучреждения – специализированные, высокоспециализированные, паллиативные, реабилитационные, экстренная медицинская помощь. Должна была заработать Программа медицинских гарантий. Она заключается в том, что больница заключает с НСЗУ соглашение на различные пакеты услуг, которые она может предоставить пациентам учитывая свои мощности, и получает за это выплаты. Начало этого этапа отложили на 1 апреля, и вот реформа работает уже больше месяца. Соглашения с НСЗУ заключили 1645 специализированных учреждений – это почти 99%.
Теперь они могут не только получать деньги за услуги от НСЗУ, но и искать другие источники доходов, в частности, официально предоставлять платные услуги. Куда потратить эти деньги – на ремонт, оборудование или зарплаты – решает также больница, ее коллектив.
Однако, чтобы действительно зарабатывать, больница должна быть эффективной. Она должна была подготовиться, найти ресурсы, чтобы иметь возможность предоставлять как можно больше качественных услуг и подписать соответствующие пакеты с НСЗУ. Так сделали не все, однако большинство. По состоянию на начало мая НСЗУ выплатила законтрактованным заведениям более 5 млрд грн, и 954 из них получили больше денег, чем раньше им выделялось по субвенции.
«Например, Уманская городская больница по субвенции получала 26500000 грн, по контракту с НСЗУ – почти 110 млн; Черниговский центр современной онкологии по договору получил в 52 млн больше, чем при субвенции. Киевская городская больница №8 – на 20 млн больше. Больше получили те больницы, которые лучше оснащены и имеют лучших специалистов. Которые смогут предоставить лучшую помощь пациентам», – информирует НСЗУ.
И эта информация совершенно не совпадает с заявлениями Зеленского и Степанова о 1 тыс. больниц, которые получат меньше денег, чем раньше. Также неясно, откуда в Украине взялись 400 тыс. медиков, если в 2019 году тогдашняя руководительница МОЗ Ульяна Супрун отчитывалась о 185 000.
Традиционное финансирование здравоохранения по субвенции, привязанной к койкоместам, приводило к тому, что деньги тратились на содержание зданий, с учетом того факта, что в Украине большой избыток больниц, многие из которых стоят пустыми. Врачи и персонал получали мизерные зарплаты и были вынуждены брать «благодарности» и «благотворительные взносы», чтобы как-то выживать. Бесплатная на бумаге медицина в реальности была платной от А до Я, так как пациенты тратили собственные деньги как на лекарства, так и на поощрение медперсонала.
А финансирование больницы часто напрямую зависело от того, хорошие отношений главного врача с департаментом здравоохранения, через который поступают бюджетные средства. Некоторые в таких условиях достаточно хорошо зарабатывали, поэтому неудивительно, что у прозрачного финансирования есть противники. По подсчетам Всемирного банка, в Украине на здравоохранение расходуется 7% ВВП, и только 3% официально, остальные – из карманов украинцев.
Новая модель финансирования предусматривает, что НСЗУ дает деньги тем заведениям, куда действительно приходят пациенты. Поэтому на чрезмерное количество больниц этих пациентов просто не хватает. Среди руководителей медучреждений есть «отличники», которые начали готовиться к реформе через несколько лет, искали деньги на оборудование и специалистов и заслужили увеличение финансирования с 1 апреля.
А есть «двоечники», их легко можно вычислить – эти больницы получили от НСЗУ гораздо меньше, чем раньше. И именно они жалуются министру на реформу и снижение зарплат, именно их поручил спасти президент. Если реформу отменить, все снова станут равными, и те, кто старался, и те, кто пассивно ждал – как поставить всем ученикам в классе тройки, независимо от того, кто сколько заслужил.
Заведения, которые не имели пациентов и видели, что им не место в реформе, могли перепрофилироваться или объединиться с другими, чтобы дать работу хорошим специалистам – это называется оптимизация.
Даже Илья Емец это понимал. Он планировал создать в Украине страховую медицину и говорил, что если финансы будут выделяться на пациента через государственную страховую компанию, то «через месяц плохие больницы отомрут сами». Неясно, почему это вдруг стало сюрпризом, ведь НСЗУ – государственный страховщик, а реформа изначально предполагала оптимизацию медучреждений.
Дополнительные 11 млрд на зарплаты и «уравниловку» врачей, как и 6% ВВП на медицину в украинских реалиях звучат с одной стороны как издевательство, а с другой – как классический популизм перед осенними местными выборами.
Кому повредит откат медреформы
Активная общественность сразу же начала выражать обеспокоенность сворачиванием реформы. Благотворительная организация «100% жизнь», которая представляет интересы 290 тыс. пациентов, заявляет, что такие действия повредят как врачам, так и пациентам.
«Уже сейчас можно констатировать, что произошли коренные изменения, которые улучшили доступ к медицинским услугам и уменьшают уровень коррупции в первичном звене. Твой семейный врач, деньги идут за пациентом, эффективные закупки, eHealth, доступные лекарства – все эти фразы для нас – это новые возможности, которые принесла реформа. Что происходит сегодня: часть медицинской системы, которая выживала только за счет общего финансирования и не привыкла развиваться и конкурировать за пациента, оказалась в центре внимания власти. Менеджеры и врачи, которые готовили свои заведения, привлекали специалистов, инвесторов и экспертов, чтобы получить финансирование за свои качественные услуги от государства, обмануты. Государство посылает врачам сигнал – изменений не будет», – говорится в заявлении.
Бывший заместитель министра здравоохранения и один из идеологов медреформы Павел Ковтонюк напоминает, что в больницах не только работают, но и лечатся живые люди, о которых министерство не должно забывать.
«Неужели все эти неэффективные больницы нужны? Часть из них – да. А часть – нужны, но в совершенно другом виде. Но для того, чтобы довести больницу от неэффективного состояния “А” до более эффективного состояния “В” надо время и деньги. Разве только 1 апреля 2020-го мы узнали, как оно будет? Разве не три последние года говорили о “деньгах за пациентом”, потребности в эффективности, пересмотр реальных услуг, оказываемых медучреждениями? С сентября по апрель у правительства было семь месяцев, чтобы вместе с местными властями разработать переходные планы и выделить из местных бюджетов средства на “переходные времена”. При запуске реформы на “первичке”, например, так делала киевская власть », – пишет он в Facebook.
Высказались и врачи успешных заведений. Тех, которые выиграли от медреформы и получили увеличение финансирования. Например, главный врач Ильинецкой районной больницы в Винницкой области Николай Масленчук обратился к президенту с просьбой сохранить реформу. Впервые за 30 лет, пишет он, его больница получила шанс не выживать, а эффективно работать, не заглядывая в карман к пациенту. Подготовку к реформе заведения началась еще в 2017 году, ремонтировали помещения, покупали оборудование, искали поддержки у региональных властей и местных депутатов. По соглашению с НСЗУ в 2020 году больница получит 21,3 млн грн – это на 3 млн грн больше, чем от субвенции.
«Возможно, в масштабах страны эти 3 млн грн звучат смешно, но, как минимум, это отсутствие задолженности в конце года по зарплатам врачей. Я как главный врач больницы, которая получит эти дополнительные средства, смогу теперь впервые НЕ обивать пороги чиновников в конце года с мольбами выделить средства на зарплаты нашим врачам, которых всегда не хватало, потому что субвенция критически мала. И это просто зарплаты, я уже молчу о лекарствах и услуги, мы всегда были в долгах. А так будет и в этом году, если все вернуть как было, поверьте мне, человеку, с этим сталкивается каждый год », – пишет Масленчук.
Директор Сумской областной детской больницы Игорь Змыслий убежден, что отмена реформы невозможна, потому что больницы уже переключились на новую модель финансирования от НСЗУ, получили полномочия и возможности тратить заработанные средства на собственное развитие. Эта больница подписала 12 пакетов с НСЗУ и получает на 13% больше денег, чем в прошлом году.
«Я считаю, что реформа неизбежна. Вернуть все назад, сделать так, что все, кто работал, получат столько же, как и те, кто не работал – это фиаско. Самые успешные руководители после таких действий опустят руки», – рассказал Игорь Змыслий во время онлайн-конференции 6 мая.
Наталья Ктитарова руководила многопрофильной больницей в Каменском Днепропетровской области, а с недавних пор возглавляет департамент здравоохранения городского совета. По ее словам, в городе 12 медицинских учреждений заключили соглашения с НСЗУ на 43 пакеты услуг.
«Эффективные руководители вложили в учреждения много труда, мы не можем их изменить и сказать: поработали и достаточно. Да, реформы требуют постоянного совершенствования. Не на все пакеты, на которые мы подавались, наши учреждения смогли заключить договора. Это посыл для нас, что надо работать, сделать так, чтобы в следующем году у нас было больше пакетов. Вернуться к старой системе полностью невозможно. Медицина – это единый механизм. Первичка уже почувствовала изменения, они поняли, что по-другому нельзя, она не разрушится. Вторичка, если мы сейчас остановимся, нас отбросит на 20 лет назад», – утверждает она.
Вознесенская многопрофильная больница в Николаевской области в первый месяц реформы получила на 1 млн грн больше, чем раньше. «Мы выплатили премии работникам инфекционных отделений и мобильных бригад, которые задействованы в противодействии COVID-19, не дожидаясь средств от государства, утвердили официальные платные услуги, которые доступны пациентам, потому что видим потребность в них. Мы хотим быть в правовом поле, а не возвращаться в советскую систему с благотворительными взносами, чтобы выжить », – рассказал главный врач Владимир Красеха.
Эта больница – одна из самых успешных в регионе, она активно готовилась к реформе, привлекала для этого средства общины, искала гранты, международные проекты по модернизации. Наконец-то создала родильное отделение, инсультный центр, кардиоцентр. Главврач не согласен с перспективой отдать деньги этой больницы на маломощные учреждения, не имеющие пациентов, к тому же, предлагает им присоединяться, чтобы медицинские работники имели работу.
Между тем принцип финансирования по субвенции можно увидеть на примере доплат медикам за борьбу с COVID-19. Правительство пообещало им 300% надбавки еще в начале пандемии. Однако с приходом мая оказалось, что доплатили не всем и не столько, как ожидалось, врачи в разных городах начали выходить на протесты. 6 мая Максим Степанов заявил, что все медики, лечившие пациентов с коронавирусной инфекцией, получат свои 300% до конца недели. По его словам, правительство перечислило деньги в регионы еще в середине апреля, но они «не дошли до медицинских работников».
«Все украинские медики получили четкий сигнал: все, кто работал с больными COVID-19 должны получить 300% доплат к зарплате. Однако в некоторых регионах начали выдавать деньги за почасовую работу с COVID-19 или искать лишние запятые или точки в документах », – оправдывается министр. Отметим, что именно по этой схеме больницы получали государственное финансирование до начала медицинской реформы. Можно представить, сколько денег «не дошло до медицинских работников» за почти 30 лет независимости.