Ошибки пилотов. Научный подход к авиации.

Ошибки пилотов

Существует много разных ошибок, совершенных в консуетальном состоянии. Все они связаны с вполне объективными, т.е. не зависящими от сознания и воли пилота нарушениями функционирования образа полета. Рассмотрим некоторые из них.

Функциональные нарушения — это несоответствие образа его месту. Например, замена одного образа другам: при отказе двигателя пилот правильно совершает все положенные процедуры по отключению двигателя, но с элементами управления другого - работающего — двигателя.

Нарушения состояния — образ или какой-либо его элемент слишком слаб или слишком силен (энергетически насыщен) в сравнении с другими образами или его же элементами для того, чтобы выполнять надлежащую роль. Например, ощущение накрененности горизонта при восприятии неровной кромки облаков иногда бывает столь сильным, что создает у пилота ощущение накрененности самолета, хотя он реально находится в горизонтальном полете, и тем самым вынуждает пилота накренить самолет.

Элементарные нарушения — нарушения на уровне элементов. В качестве таковых можно, например, привести такое образование, как псевдодействие (о нем см. ниже).

Структурные нарушения — недостаточность или избыточность элементов и связей между ними. Например, бывает так, что при полете на тренажере индикатор высоты уже давно стоит на нулевой отметке, а пилот продолжает управлять самолетом. Это означает, что значения высоты в образе полета нет.

Нарушения целостности — отсутствие четких (непрерывных) границ образа. Например, при пролете облака в гомогенной среде, когда глазу не за что ”зацепиться”, иногда у пилота создается впечатление падения самолета. Причем падения не по законам аэродинамики (пикирование или планирование с потерей высоты), а как в лифте - вертикально вниз, но в самолете, находящемся в горизонтальном положении. Этот мираж пилот часто не может отличить от реальности, т.е. образуется образ, сочетающий в себе элементы и образа полета (нахождения самолета в воздухе, его определенного положения в пространстве), и образа падения.

Процессуальные нарушения — нарушения процесса актуализации образа. Пример тому — виртуальные состояния.

Средовые нарушения — нарушения взаимосвязи со средой. Например, ”случайное” отключение исправного двигателя при запуске отказавшего, совершенное вследствие определенной биомеханики движения и конструкции пульта управления

Каждый акт деятельности в процессе своего осуществления проходит три фазы:

• еще не выполнен
• выполняется
• уже выполнен

Каждой из этих фаз соответствует определенное состояние сознания:

• невыполненному — ожидание (намерение выполнить)
• выполняемому — актуальность
• выполненному - достигнутость.

 В процессе профессиональной деятельности текущий акт может быть неожиданно прерван необходимостью выполнения какого-то другого экстренного акта. Это прерывание приводит к появлению структурно неполноценных актов, как прерванного, так и прерывающего. В принципе незавершенность акта заставляет человека вновь вернуться к прерванному действию. Однако бывает так, что сочетание одного неполноценного акта с другим порождает такой комплекс, который структурно является целостным. Такие комплексы называются псевдодействиями. Псевдодействие приводит к неадекватному осознанию осуществляемой деятельности. Так, состояние намерения совершить штатный акт может быть напряжено с состоянием актуальности и достигнутое™ другого акта, неожиданно прервавшего первый, и породить уверенность в совершении штатного акта.

Ошибки пилотов

Таким образом, одним из механизмов появления ошибок в консуетальном состоянии пилота является образование псевдодействий, переживаемых пилотом как целостные акты, т.е. ожидаемые — актуализируемые — с достигнутым результатом. Псевдодействие есть результат сопряжения взаимно дополнительных фрагментов разных актов. Основным условием такого сопряжения является высокая операционализация одного из актов.

Акты бывают двух видов: действие и операция.

• Действие — такой акт, который полностью контролируется сознанием, находится в центре внимания.
• Операция лишь частично контролируется, находится на периферии внимания. Человек может по своему произволу или по необходимости переводить акт из центра внимания на периферию и наоборот.

Этим операция отличается от автоматизма, который никогда не меняет своего статуса автоматического акта. Выполнение акта на уровне, операции дает возможность человеку выполнять два акта одновременно — за счет неполноценности контроля выполнения одного из них. В рассматриваемых нами случаях акт, в котором возникла ошибка, выполняется на уровне операции и контролируется лишь его структурная полнота. А так как образуется псевдодействие - структурно полноценный акт, то ошибочное действие переживается как правильно выполненное.

Поэтому оператор не осознает такие ошибки и не возвращается к прерванной деятельности, будучи уверенным, что все сделал правильно.

Рассмотрены психологические причины ошибочных действий пилотов, приведена классификация ошибок. Специальному анализу подвергнуты случаи посадки самолета на фюзеляж. Предложены психологические и технические средства предупреждения ошибок не выпуска шасси при посадке и уборке шасси на пробеге.

Для пилотов, инструкторов-методистов, преподавателей летных училищ, а также специалистов в области психологии и эргономики.

Уже само по себе частое упоминание в научной и публицистической литературе об ошибках человека является свидетельством того, что с проблемой далеко не все благополучно. Не раздалось еще ни одного утверждения о том, что ошибки уже не актуальны и что средства борьбы с ними найдены, хотя работ по проблеме ошибок написано, наверное, не меньше, чем совершено самих ошибок.

Конечно, ошибки человек совершал всегда. Но до некоторой поры они человечество не интересовали, поскольку считалось, что если человек умеет нечто делать правильно, то все нарушения есть следствие его собственной неблагоразумное, за которую он либо сам и пострадал, либо его следует наказать. Другими словами, ориентация была на правильность, на обеспечение условий и возможностей правильной деятельности, а ошибка рассматривалась, как недоразумение. Но отношение к ошибкам резко изменилось, как только было осознано, что человек неизбежно будет совершать ошибки в своей работе. Это осознание связано с появлением сложных видов деятельности, в которых ошибки сказываются не только на самом лице, допустившем ошибку, но и на других совершенно ни в тем неповинных людях. Первой такой сложной деятельностью была профессия машиниста паровоза.

Ошибка машиниста может приводить к массовым человеческим жертвам, к потере дорогостоящего оборудования и нарушению нормальной социальной жизни (например, нарушению связи между городами). Работа машиниста настолько сложна, что ни за кого нельзя поручиться в том, что он никогда не совершит ошибку в своей работе. Такая ситуация потребовала изменения отношения к организации деятельности: стало очевидным, что нельзя обеспечить абсолютную правильность деятельности, а нужно осуществлять какие-то мероприятия, нейтрализующие возникновение ошибок и их последствия.

Одним из первых в России против ошибочную программу разработал инженер-железнодорожник И. Рихтер в 80-х годах XIX столетия. Таким образом, проблеме операторских ошибок более 100 лет. С появлением новых операторских профессий и их значительным усложнением в сравнении с деятельностью машиниста паровоза актуальность темы все более возрастала. Например, с появлением самолетов с убирающимся шасси появились и случаи посадки на фюзеляж вследствие того, что пилот не выпустил шасси на посадке. С этого же времени стали возникать различные объяснения причин не выпуска шасси и предложения по предупреждению такого рода происшествий. Но несмотря на то большое внимание, которое уделено этим инцидентам, они до сих пор происходят. Это означает, что в их анализе упущен какой-то существенный момент.

Ошибки пилотов

С психологической точки зрения таким упущением является отсутствие анализа субъективной картины происшествия. Обычно забывается, что пилот обладает сознанием, а следовательно, значимость различных факторов определяется не столько их наличием, сколько характером их осознания. Поэтому при анализе ошибок необходимо описание как внешних по отношению к сознанию’ факторов, так и внутренних, т.е. необходим анализ характера отражения ситуации в сознании пилота. К сожалению, этот момент очень часто игнорируется.

Доверительное обращение к пилоту дает очень ценную информацию.

Так, наше обращение к пилотам, по чьей вине не было выпущено шасси, позволило обнаружить ряд существенных и совершенно неизвестных фактов, играющих важную роль в возникновении инцидентов, а именно: чувство уверенности пилота, совершившего ошибку, в том, что он этой ошибки не совершал.

Углубленный анализ содержания сознания пилотов возможен только при подходе к инциденту как особому единичному событию, соединяющему в неповторимый узор всю совокупность факторов: и технических, и психологических. Только такой подход продуктивен во многих случаях. Но дело в том, что в настоящее время преобладает другой подход, при котором предметом анализа являются общие свойства разных ошибок, В этом случае все специфическое нивелируется, особенно субъективные факторы. При этом теряется суть инцидента, его конкретные причины.

Avia.pro